Schadeformulier

Henriëlla Zorg kan de schademelding alleen in behandeling nemen wanneer er een volledig schadeformulier is ingevuld. Conform het Nederlands recht is het aan de eisende partij de hoogte (en de aansprakelijkheid) van de schade, door middel van wettig en overtuigend bewijsmateriaal, aan te tonen. Wij verzoeken u daarom de aankoopbon en een foto van het beschadigde toe te voegen aan dit formulier.

Tijdens welke dienstverlening is de schade veroorzaakt? *

Gegevens cliënt

Voorletters *

Achternaam *

Telefoon *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Email *

IBAN *

Ten name van *

Stelt hierbij Henriëlla Zorg aansprakelijk voor de volgende schade (omschrijf wat er beschadigd is) *

De schade

Schade is ontstaan op: *

Schade is veroorzaakt door (naam medewerker): *

Aanschafwaarde van het beschadigde: *

Hoe oud is het beschadigde: *

Is reparatie/herbouw mogelijk? *

nee

Is de reparatie al uitgevoerd? *

nee

Zo ja, uitgevoerd door:

Telefoon:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Kosten:

Zo nee, wat zijn de geschatte kosten van de reparatie?

Omschrijving schade

Duidelijke omschrijving van de oorzaak van de schade ( bijvoorbeeld tijdens welke werkzaamheden de schade veroorzaakt is) *

Bijlagen

Aankoopbon uploaden (pdf of docx, maximaal 10 MB) *

Foto van beschadigde uploaden (jpg of png, maximaal 10 MB) *

Hierbij verklaar ik: *

Het schadeformulier gelezen te hebben. Dat alle vragen eerlijk zijn beantwoord en er niets is verzwegen over deze schade. Dat dit schadeformulier met wettig en overtuigend bewijsmateriaal aan Henriëlla Zorg wordt gegeven om de schade, en de oorzaak daarvan, vast te kunnen stellen en recht op uitkering te krijgen.

Gebruik persoonsgegevens *

Bij het verzenden van mijn persoonlijke gegevens, ga ik akkoord dat mijn gegevens gebruikt mogen worden voor de volledige beantwoording en afhandeling van mijn vraag, zoals beschreven in onze privacyverklaring.